作者：伍偉鴻／澳洲墨爾本大學生物化學博士
肝臟位置示意圖
簡介
肝臟位於腹部右上方，呈V形，是一個功能衆多的器官，肝臟的主要功能有：
（一）處理身體内產生廢物（如氨ammonia、膽紅素bilirubin），或者外來的毒素（如酒精、藥物），肝臟將這些廢物、毒素轉化成無害的物質，然後經過尿液、糞便排出體外。
（二）用餐後，將腸道吸收的葡萄糖以肝醣(glycogen)形式貯存；在用餐之間則分解肝醣，或者將蛋白質轉化成葡萄糖，以維持血中葡萄糖水平穩定。
（三）製造膽汁，協助腸道内的脂肪消化
（四）製造血液内一些蛋白質，如白蛋白（albumin），令水分留在血液内;和凝血蛋白（clotting factors）在受傷時阻止失血
（五）將過剩的葡萄糖轉化成脂肪，而脂肪則會儲存在脂肪組織内
（六）儲存鐵、維生素等營養素
肝臟疾病是臺灣主要的死因之一。據國民健康署統計，全國每年約有13000人死於肝疾，而其中約8000人死於肝癌，其餘5000人則死於其他慢性肝疾和肝硬化(cirrhosis)。在臺灣，肝病的主要病因是乙型肝炎(hepatitis B)，另外丙型肝炎(hepatitis C)、酗酒、肥胖等則較爲次要。長期的乙型肝炎感染病患，稱爲“乙型肝炎帶（病）原者”(carrier),佔全國總人口的17%，約300萬人。由於乙型肝炎帶原者在成年人口中佔一定比例，故乙型肝炎又稱爲“國病”。至於丙型肝炎，帶原者的人數約40萬人，佔總人口4.4%。乙肝、丙肝帶原者均有較大機會發展為肝硬化和肝癌，但如病患定期接受檢查，並積極治療，能大大降低罹患肝硬化或者肝癌的風險。另外國民健康署最近的調查，亦發現部分民衆對肝病成因存有誤解，少於80%的受訪民衆知道乙型和丙型肝炎為肝病的主要病因[1]。本文將介紹臺灣肝疾的主要成因、病徵、預防、治療等，希望能增加民衆對於“國病”的認識。
成因
根據國民健康署的調查，約84% 的民衆認爲“熬夜”是肝病的成因。勞累、睡眠不足導致肝病是中醫的觀點，而西醫則認爲臺灣肝病的主要病因是病毒性肝炎（乙型、丙型），而酗酒、肥胖則是比較次要的原因。乙型肝炎病毒可以通過血液或體液傳播，老一輩的國民很多是通過母嬰途徑感染乙肝病毒。此外，不安全的性接觸、輸入受污染血液、吸毒者共用注射器、刺青和穿耳的器械不完全消毒，或者共用刮鬍刀、牙刷均為感染乙型肝炎病毒的途徑。至於丙型肝炎則是通過血液傳播，故輸入受污染血液、共用注射器、刺青和穿耳的器械、刮鬍刀、牙刷都是傳播的途徑。但丙型肝炎通過分娩或者性行爲傳播的機會則不大。近年，捐獻的血液在輸給病人之前均會檢測乙型、丙型病毒含量，故輸血感染已經不是一個主要的傳播途徑。在臺灣，大部分的肝癌病患都有乙型（80%）或丙型（10%）帶原的病史。[2]
除了病毒性肝炎以外，長期酗酒和體重超重也是導致肝疾的因素[3]。
疾病徵兆
不論是哪一種病因引起的肝病，肝臟會有可能經歷一個三階段的病理演變：肝炎、肝硬化到肝癌。肝炎是肝細胞損傷，而受到身體的免疫系統攻擊，伴隨著不同程度的肝功能減退。肝硬化是由於肝細胞受到長時間的損傷，肝組織中的肝細胞被疤痕所取代，這時肝功能已是永久地減弱，即使病因消除亦不能完全恢復。最後持續的肝損傷會引起癌病變，最後癌細胞轉移到身體其他部位，是為肝癌。假若病因能儘早消除，或者患者接受積極治療，經過肝炎階段以後便會痊癒。
感染乙型肝炎的病患，會經歷一個急性肝炎的階段（數星期），而急性乙型肝炎患者約30%呈現肝衰竭的病徵。在成人病患中，絕大部急性乙型肝炎都會完全痊癒，但有小部分（5%）會進展成慢性肝炎/帶原者的階段。但丙型肝炎的感染則多數會發展成帶原者。病毒性肝炎的帶原者，很多都能健康生活，但有機會將病毒傳播給其他人。一部分的帶原者（10-30%），會經歷上述三階段的病理過程，但也有從肝炎直接演變成肝癌的病例。此外酗酒和肥胖導致的肝臟損傷也會經歷類似的三個階段。
肝炎、肝硬化和肝癌，在早期不會有明顯病徵，不論哪種病因，肝臟的損傷均會減弱肝功能，當肝功能下跌至某一水平時，病患會出現以下一種或者數種的肝衰竭病徵。
（一）一些並非肝病獨有的病徵如疲倦、噁心、食欲不振
（二）黃疸：病患的皮膚、眼白均呈黃色，正常的肝臟處理膽紅素，並在膽汁中排泄。黃疸這是由於肝臟的功能減退，膽紅素在體内累積的緣故。
（三）浮腫、腹水：肝臟功能低下時，血中的白蛋白水平下降，以致水分不能從身體組織回流到血管内，當水分留在組織内，即引起浮腫的表現。更嚴重者，肝硬化晚期會阻塞腹部水分回流到血管，引起腹部腫脹，稱爲腹水(ascites)。
（四）出血傾向：肝臟製造的凝血蛋白數量不足，導致牙齦、鼻孔、内臟出血。晚期的肝硬化會堵塞腸胃道的血流，引起腸胃道内的靜脈擴張、破裂並大量出血，這是肝硬化的一個致死原因。
（五）雌激素過渡活躍：肝臟的一個功能是滅活雌激素，故男性病患會出現乳房發育，睾丸萎縮。另外不論男女病患均出現掌心紅斑，和胸前的蜘蛛型血管痣。
（六）肝腦病：肝臟處理身體内的毒物、廢物，如肝臟功能衰竭，毒素如氨等積聚在體内，可導致神志不清、昏迷等嚴重後果，稱爲肝腦病(hepatic encephalopathy)。
（七）肝腎綜合症(hepatorenal syndrome)：肝病變導致腎衰竭
（八）肝肺綜合症(hepatopulmonary syndrome)：肺功能衰竭，導致氧氣攝取不足[4]。
上述（四）、（六）-（八）點均為嚴重肝病致死的原因。
預防
（一）避免感染：不要共用刮鬍刀、牙刷、針頭等器具。如性伴侶的一方為乙肝帶原者，性行爲時應使用安全套。避免性濫交也可以減低乙型肝炎傳播的機會。
（二）疫苗接種：目前乙型肝炎已有預防疫苗，但丙型肝炎則沒有。1984年以後出生的國民均接種了乙型肝炎疫苗，故近三十年兒童的帶原率已經顯著下降[5]。如性伴侶的一方為乙肝帶原者，而另一方為非帶原者，非帶原的一方應接受疫苗注射 。
（三）儘早確認肝臟健康狀況：很多早期的乙型肝炎與丙型肝炎帶原者都沒有病徵，如近親為帶原者，應儘早求醫，接受抽血檢驗，確定肝臟健康狀況。帶原者如定期接受病情追蹤，和積極治療，有機會治癒，或者減緩病情惡化[2]。
（四）適量喝酒：酗酒是損傷肝臟的一個原因，另外也會加快病毒性肝炎的病情惡化。成年男性每天的酒精攝取量建議不超過43公克（約三罐啤酒、三紅酒杯葡萄酒或三小杯烈酒），而女性的建議攝取量則為一半21公克[6]。
（五）保持適當體重：參考第一期電子報：糖尿病。
（六）市面上有很多聲稱能“保肝”的成藥、偏方，目前並沒有藥物被確證能預防肝病，民衆不要胡亂購買、服用，以免增加肝臟負擔。
診斷
如病患有早期肝病病徵（一）至（三）項，或者是由於其他原因而進行血液檢查，發現肝功能異常，醫師會要求另一次血液檢查，再加上家族病史、生活史詢問，以查出肝病的原因。如病因仍未能確定，醫師則會用刺針抽取病人的肝組織，在顯微鏡下觀察，找出病因並評估肝臟損傷程度。超音波檢查(ultrasonography, US）能顯示是否有肝硬化和肝癌等惡化跡象，但仍未能完全篩檢出早期肝癌病變，所以很多肝癌病例首次確診之時已是末期，難以治癒。電腦分層掃描（computed tomography, CT）及核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)則用於確定肝癌位置與轉移狀態。
治療/臨床處置
（一）乙型肝炎帶原者：
無肝硬化：每６－１２個月抽血檢驗肝功能及甲胎蛋白（α－fetoprotein）水平，並接受超音波檢查。甲胎蛋白上升表示有可能罹患肝癌，而超音波則顯示是否有肝硬化和肝癌等惡化跡象。
有肝硬化：上述檢驗每３－６個月進行一次[2]。
另外帶原者會接受干擾素(interferon)注射，和口服抗病毒藥物如lamivudine、 entecavir 和tenofovir等。干擾素會引起如感冒一樣的副作用，而且每週要注射三次，對病患帶來生活上的不便。但臨床經驗證明，積極接收治療，能減慢病情惡化成肝硬化的過程，並降低肝癌發病率。
（二）丙型肝炎帶原者：
上述乙型肝炎帶原者檢驗每３－６個月進行一次。過去治療丙型肝炎的藥物是干擾素注射加上口服ribavirin，治癒（清除體内病毒）率已達60%。最近有新的口服藥物sofosbuvir面世。視乎病毒種類，sofosbuvir可與上述二藥合用，或者sofosbuvir和ribavirin合用。三藥並用，或者二藥並用均能增加治癒率。而sofosbuvir和ribavirin兩種口服藥合用能免除使用干擾素的副作用，使病患更傾向於遵從醫囑。由於sofosbuvir是新面世藥物，價格昂貴，故短期仍不會廣泛使用[7]，但其它的抗肝炎病毒藥物，全民健保已經涵蓋了給付[2]。
（三）肝硬化：病患如有腹水病徵，會被限制水、鹽攝取，和服用利尿藥furosemide,情況嚴重者則會施行腹腔穿放術。注射藥物octreotide和食道靜脈瘤結紮手術可避免肝硬化導致的食道出血。口服lactulose則可以減少腸道吸收氨毒素，減低肝腦病的發生機會[8]。
（四）肝癌：如腫瘤在早期時被發現，手術切除或者肝臟移植仍有可能治癒。但由於肝癌目前未有可靠的篩檢，很多病患被診斷時已屆末期，少於10% 能存活超過一年。對於末期患者，針對腫瘤的熱力治療、直接向腫瘤注射化療藥物、或者新型標靶藥物sorafenib能舒緩病情，延長存活時間[9]。
如肝病導致肝功能下降至低水平，出現肝衰竭病徵（三）到（八）項，唯一的治癒方法是接受肝臟移植。
參考書目
- 國民健康署, 世界肝炎日肝炎防治記者會. 2013.
- 衛生福利部中央健康保險署, B型肝炎帶原者保健須知
慢性C型肝炎感染者保健須知.
- 鄭文嵐, 累到爆肝？. 健康兩點靈, 2012. 16: p. 54-59.
- Mitchell, R.N., V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, and J.C. Aster, eds. Pocket Companion to Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 2012.
- 鄭伸熙, 趙淑貞, 許瑋真, 林佩菁, 王嘉莉, and 洪淑萍, 乙肝病毒標誌調查在乙肝疫苗政策三十年後. 生物醫學暨檢驗科學雜誌, 2014. 26(3): p. 105-110.
- Orfanidis, N.T. Merck Manuals: Alcoholic liver disease. 2013; Available from: http://www.merckmanuals.com/home/liver_and_gallbladder_disorders/alcoholic_liver_disease/alcoholic_liver_disease.html?qt=alcoholic%20liver%20disease&alt=sh.
- 梁高誌 and 吳芝瑩, 嶄新抗C型肝炎口服藥Sofosbuvir. 藥學雜誌, 2014. 30(4): p. 44-47.
- 黃欣智, 蔡銘鴻, and 陳邦基, 肝硬化的診治概要. 内科學誌, 2012. 23: p. 392-397.
- 劉鐘軒, 蔡正中, and 陳海雄, 肝癌的診斷及治療最新發展. 内科學誌, 2013. 24: p. 85-94.
延伸閲讀
（一）＜高帶原風險早產兒 B肝疫苗多1劑-4劑疫苗可阻斷出生感染B肝病毒並產生長期保護力＞，公共事務室著，《台大醫網雜誌》，Vol. 107，pp5-6，2014。
（二）＜一位肝癌末期個案面臨死亡焦慮之護理經驗＞，吳曉玟等著，《志為護理─慈濟護理雜誌》,Vol.13 No.1，pp 90-100，2014
（三）＜應用紐曼模式於一位復發性肝癌病患接受再次手術治療之護理經驗＞，呂宜佩等著，《彰化護理》，Vo. 21 No.1，pp50-59，2014。
（四）＜台灣地區酒精使用型態與醫療使用行為之關係探討＞，林忠潁等著，《台灣公共衛生雜誌》,Vol. 33，No.2，pp197-208，2014。
（五）＜Midodrine 治療肝硬化合併腹水之案例＞，許永佳等著，《藥學雜誌》,Vol.30 No.4，pp91-96，2014。
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